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法治在线丨重疾险遭拒赔，附加条款“坑”在哪？

百科8人已圍觀

簡介

　　3歲女童身患糖尿病，原本該在陽光下盡情奔跑，卻被困在胰島素的刻度里。曾經購買的重疾險遭保險公司拒賠，于是一家人開啟了漫長的維權之路。理賠條款豎起的無形高墻，最終能否被破除呢？

　　這是北京市朝陽區人民法院審結的一起保險理賠糾紛案，在這起案件中，圍繞1型糖尿病是否構成重大疾病，以及保險公司能否以格式條款為由拒賠，法院作出明確回復。

　　女童患嚴重糖尿病

　　申請75萬元理賠遭拒

　　審判員 趙靚：于本判決生效之日起10日內給付小暖首次第二類重大疾病基礎保障保險金50萬元。第二類重大疾病額外保障保險金25萬元，合計75萬元。

　　對周女士而言，判決結果不僅僅意味著雙方爭議的終止，也為女兒未來生活的保障，多了一分安心。

　　2022年，周女士3歲的女兒小暖因為長期無原因的嗜睡、精神萎靡等癥狀，前往醫院就診。

　　當事人 周女士：三歲半就開始出現昏睡，家里人說小孩不應該沒有發燒或者生病就精神這么差，當時去做全身檢測，血糖29，酮癥酸中毒，大夫說要進ICU。

　　醫院的診斷讓這個家庭始料未及：小暖被確診1型糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒、輕度貧血等，大夫還向周女士下達了病重通知書。

　　當事人 周女士：住院的時候就已經昏睡了，但沒有完全昏迷，酮癥酸中毒，血鉀也很高，開始各種解毒，慢慢降糖，在醫院里調理。

　　經過2周多的治療，小暖脫離了生命危險，但是一家人的生活從此發生了翻天覆地的改變。

　　當事人 周女士：要去關注夜間低血糖，從來沒有兩三點前睡過，作為家長就要盯著血糖，因為夜間容易低血糖猝死，血糖低了要拿葡萄糖液補充。

　　出院后，血糖測試和注射胰島素成了小暖日常生活中不可或缺的一部分。除了要時刻監測血糖，每天吃飯前還需要先計算攝入食物總量，打了胰島素后才能進餐。

　　周女士說，3歲的小暖正是對戶外世界與同齡人充滿好奇的年紀，可是因為糖尿病，她的生活受到了很大的限制。

　　當事人 周女士：她只要吃東西就要打胰島素，除了冒著高血糖的風險，最可怕的是低血糖，因為打完了，只要她一跑動，胰島素就上勁了。

　　很快，小暖到了上幼兒園的年紀，慢慢懂事的孩子也發現了自己與其他同齡人的不同。

　　當事人 周女士：讓不讓孩子參加體育課？老不參加，心理上覺得不一樣；孩子寧可低血糖都想要去參加，說下了學想跟同學玩玩去。

　　雖然每天都需要依賴胰島素治療，但在一家人的努力下，照顧小暖的生活從最初的手忙腳亂到逐漸有序，小暖的病情也在慢慢向著平穩的方向發展，周女士的心漸漸放松下來。

　　當事人 周女士：好好控糖，讓孩子好好的，并發癥就可以往后。基本上壽命是一定會減的，沒有任何辦法可以治療，她只能打胰島素。

　　此時周女士想起，小暖出生不久后，自己就為女兒購買了一份重大疾病保險，如果確診疾病符合保險條款中的保障對象，就可以獲得保險公司的給付，1型糖尿病，就在這份保險保障的對象當中。

　　當事人 周女士：因為我們已經受糖尿病影響很多了，她損失了很多機會了，所以她要再沒點保障，以后萬一我們不在她身邊了怎么辦？

　　但令周女士意想不到的是，提交了小暖的病歷以及各種材料后，保險公司的理賠結果通知書卻顯示，小暖的病情不屬于合同約定的重大疾病，本次理賠不予處理。

　　保險公司稱

　　未滿足合同賠付認定條件

　　保險公司認為，保險合同對于1型糖尿病有明確的定義和解釋，根據小暖的實際情況是無法理賠的。周女士認為，保險合同中對1型糖尿病的定義是保險公司自行設立的，超過了普通人的認知，而且附加條件過于嚴苛，不僅如此，保險公司對于1型糖尿病的診斷標準沒有明確進行提示和說明，因此不具備法律效力。

　　在周女士購買的重疾保險合同中，1型糖尿病屬于保險保障范疇中規定的疾病，但同時，保險合同對于1型糖尿病有自己的定義和標準，除需醫學證明存在胰島素分泌絕對不足且持續依賴外源性胰島素治療超過180天外，還必須滿足兩種并發癥的一種：植入心臟起搏器治療心臟病，或因糖尿病壞疽需切除至少一只腳趾。對于這樣的附加條件，周女士表示無法接受。

　　當事人 周女士：總不能我不治了，讓她的酮癥酸中毒經常犯，最后導致她的并發癥就出現了，那這孩子的壽命連兩三年都沒有。

　　法官查閱資料證實

　　幼童所患疾病程度嚴重

　　對于雙方各執一詞的說法，案件的主審法官查閱了相關資料發現，1型糖尿病是危害兒童健康的重大兒科內分泌疾??；發病越早，慢性并發癥導致的死亡風險就越大，慢性并發癥是影響兒童長期生存的主要因素。小暖在確診1型糖尿病后將終身依賴胰島素注射，還需要隨時注意各種并發癥的產生。

　　北京市朝陽區人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：它達到植入心臟起搏器去治療心臟病以及切掉一個腳趾的程度，是整個身體的循環機制還有整個身體的內臟器官等都受到了很大的損害，才會導致這些后果。

　　兩個附加條件

　　實質屬于縮小保險責任范圍

　　2019年施行的《健康保險管理辦法》中有這樣一項規定：保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準。而在小暖購買的重疾險保險合同中規定：只有植入心臟起搏器治療心臟病或因壞疽需切除一只或以上腳趾，才能定義為保險理賠合同中的重大疾病。這樣的規定，能夠免除保險公司的理賠責任嗎？

　　北京市朝陽區人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：這個保險條款的最核心條款，第二條的保險責任當中，承擔責任的方式是只要被保險人確診了，附表當中列明的這些重大疾病保險公司就承擔給付保險金的責任。

　　同時在保險合同中，保險公司以附表以及疾病定義的形式，對重大疾病的定義和理賠條件作出了詳細的描述。

　　北京市朝陽區人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：這兩個附加條件實質上縮小了保險公司的責任范圍，所以法院把它識別成免責條款。一旦識別成免責條款，它就需要履行法律規定的對免責條款設定者的提示和明確說明的義務。

　　《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

　　北京市朝陽區人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：免責條款可以分兩類，其中一種是在條款中已經明確說了它的名稱就叫免責條款，然后下面列了哪些情形保險公司免責。

　　法院在審理中發現，保險公司對于重大疾病的定義，一定程度上減輕了部分理賠責任的范圍。

　　北京市朝陽區人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：它可能散見于合同的很多地方，比如在疾病定義當中，可能出現了某種情況下，即便你確診了這個疾病，但不符合其他條件的話，保險公司也免責或者也不賠償，其實這減輕了保險公司的責任范圍。

　　在庭審中，保險公司提交的證據無法證明其在小暖母親投保時就相關條款進行了提示和明確說明，因此主審法官認為，保險公司對1型糖尿病除確診外另行增加的賠付條件不能成為有效的合同條款。

　　北京市朝陽區人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：這個條件是不是限縮了保險責任的范圍，如果是的話，就是免責條款，一旦認定免責條款，就要考察有沒有履行相應的義務、提示和說明。

　　法院審理認為，保險合同屬于格式合同，保險公司作為條款提供方，對增加的賠付條件亦負有提示和應投保人要求進行說明的義務。

　　《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規定，格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。

　　北京市朝陽區人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：保險合同完全是保險公司自己制作的，這個條款很長很復雜，事先沒有跟投保人商量過，對于其中嚴重影響投保人權益的，特別是免除和減輕保險公司責任的條款，法律賦予了他們更重的責任，需要進行提示和明確說明。

　　法官提示，保險公司在設定保險條款時，對于其中涉及投保人權益的重要條款，應當以特殊標記的方式作出明確提示。

　　北京市朝陽區人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：法律上現在認可的一種方式就是把那些最重要、最核心的條款，通過文字顯示，把它加粗、加下劃線等，起到突出顯示的效果。所以說在簽這種格式合同或者內容比較繁雜的合同時，要留意這些被突出顯示的內容。

　　近年來投保人與保險公司因為重疾險拒賠產生的糾紛時有發生，保險公司往往以手術方式不同、沒有嚴重的并發癥等原因，告知投保人所患疾病不屬于保險合同約定的重大疾病范圍，不少訴訟就是由此產生的。

　　對外經濟貿易大學法學院教授 李青武：這種矛盾產生最根本的原因就是站在不同的利益的角度。保險的一個最大特征是強調風險，保險事故發生的概率建立在精算的基礎上確定保費。投保人可能會認為保險是保險箱、保險柜，認為只要投入保險，保險公司都保。保險消費者所理解的保障與保險公司所理解的保障，兩者之間是有差距的，是有區別的。

　　也有保險行業人員認為，保險合同中對于“重疾”的判斷標準，與普通人的醫學常識不同。法學專家指出，這樣的認識差異確實存在，更需要保險公司在雙方簽訂合同前，向投保人作出明確的提示與說明。

　　對外經濟貿易大學法學院教授 李青武：為了解決這樣的差別，保險公司要履行明確說明義務，明確、準確地就保單的保障范圍、保險消費者承擔的保險成本明確說明。目的是要幫助保險消費者理解該保單條款的真實意思，從而幫助保險消費者建立合理的保險期待。

　　法律人士指出，在設立保險條款時，保險公司應當遵循公平原則，合理約定雙方的權利與義務，切實履行應當承擔的社會責任。

　　北京市朝陽區人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：核心條款前說了確診就賠，但是保險責任疾病定義中又對特定疾病限制了一些其他條件，這當中是存在矛盾的，保險公司應該考慮如何去解決這個矛盾。保險公司也是經營單位，但是在設定條款時要符合法律對于格式條款提供者規定的基本義務，要合理約定雙方的權利和義務，要承擔相應的社會責任。

　　提升產品透明度

　　構建公正互信保險環境

　　從這些案例中，可以看出保險公司在理賠時通過附加條件設置高門檻、條款信息不完整，往往存在“模糊地帶”，對疾病定義、治療方式等附加了諸多限制條件，卻并未充分履行告知義務。甚至在某些情況下，銷售人員為了促成交易，故意隱瞞或淡化關鍵信息。這種行為顯然違背了保險的初衷。

　　保險的本質是為消費者提供風險保障與財務安全，并非規避責任。保險公司應該真正以消費者為中心，提升產品透明度，對于高門檻重疾險更應明確提示，構建公正互信的保險環境。

　　(來源：央視新聞客戶端) 【編輯:胡寒笑】 ...